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正文摘录:

·68·Journal0厂Clinicnfn，讨ExperimentalMedicine％z.6.舳.8Aug.2007瓦合式胸大肌月IL皮瓣修复颌面部恶性肿瘤切除术后洞穿性缺损的应用体会黄志翔’张凤香’邓刚。郝素香。(1焦作市第二人民医院口腔科；2焦作市人民医院口腔科；3焦作市交通医院外科河南焦作454100)【摘要】目的为解决颌面部恶性肿瘤根治性切除术后所致的颌面洞穿性缺损的修复问题，以提高病人的生存质量。方法1993～2006年用瓦合式胸大肌肌皮瓣带蒂移转修复颌面部洞穿性缺损28例。分别为口颊癌24例、牙龈癌4例，肿瘤根治术后形成洞穿性缺损。将胸大肌肌皮瓣折叠形成瓦合瓣，一部分肌皮瓣做口腔衬里，一部分肌皮瓣修复面部缺损，手术一次性完成。结果28例瓦合式胸大肌肌皮瓣全部成活，成功率为100％，术后随访1～3年，颌面部外形及功能改善良好，被修复区不显臃肿。结论颌面洞穿性缺损即刻修复是可行的，瓦合式胸大肌肌皮瓣是较好的修复材料，成功率高，临床上应用可取得功能和外形同时修复的效果。【关键词】颌面部洞穿性缺损肌皮瓣颌面部恶性肿瘤根治切除术后所致的洞穿性缺损，严重影响患者的外形及功能，没有修复技术的保证，则可能限制对颌面部恶性肿瘤的根治性切除，从而影响生存率及生存质量。我们1993～2006年采用瓦合式胸大肌肌皮瓣修复颌面部洞穿性缺损28例，功能及外形均取得满意的效果。l临床资料本组28例均为男性，年龄46～68岁，口颊癌24例，牙龈癌4例，都侵犯面部皮肤。手术所致颌面部洞穿性缺损均采用带血管蒂的胸大肌瓦合式肌皮瓣I期修复，共用肌皮瓣28个，全部成活(100％)，最大12cm×16cm，其中4例为带腹直肌的延伸瓣。全部供区直接拉拢缝合。其中6个皮瓣远端有1.Ocm×0.5.1.5cm表皮坏死，经积极处理愈合，4例病人术后出现涎漏，经处理后痊愈，术后l～3年随访，病人功能及外形恢复良好。2设计与手术要点术前常规准备，根据缺损的大小、形状及从锁骨到受区的距离，设计并画出胸大肌肌皮瓣。先切开皮瓣四周的皮肤、皮下组织、固有筋膜浅层、内外侧、远端的胸大肌及固有筋膜深层，并在此层次上掀起皮瓣体部，继续向上分离，并牵拉胸大肌上部，可见血管神经束位于胸大肌之深面，仔细将其较粗大段游离至锁骨下(长约8～13cm)，血管神经束较细段可常规带有胸大肌。如此即可形成一个以胸肩峰动脉及其伴行静脉为蒂的胸大肌肌皮瓣。于颈清切口内切开锁骨上缘的骨膜，并将其与锁骨深面钝性分离约8一10cm，从而形成一供胸大肌肌皮瓣通过的通道。将皮瓣经此转移至受区，修复缺损区，供瓣区可直接拉拢缝合。3讨论随着显微整形外科的发展，采用单一或两个肌瓣、肌皮瓣修复洞穿性缺损成为可能…。颌面部的洞穿性缺损的修复方式较多，如肌皮瓣+游离皮瓣或用双肌皮瓣进行修复，采用游离皮瓣修复手术难度大，要求术者有较高的显微外科操作技术。而采用双肌皮瓣进行修复，需要两个供区，手术时间长，创伤大，且有的皮瓣还需Ⅱ期断蒂(如胸三角皮瓣)，有的皮瓣制作后可能在面部留下新的手术疤痕(如额瓣)。也有主张颊部洞穿性缺损的修复应以衬里为重，强调用肌皮瓣修复，外层用皮片覆盖。皮片修复面部，其质地、色泽均较差，外观效果欠佳。Dennis报道胸大肌肌皮瓣加肌肉面游离植皮的所谓“Janus'’肌皮瓣”14]，此方法需两次手术。我们认为将胸大肌肌皮瓣折叠制作成瓦合瓣修复洞穿性缺损是最佳选择，其安全性、成功性较游离皮瓣高，且仅需要一个供区，减少手术创伤，缩短手术时间，且手术可一次性完成，供区可直接拉拢缝合，优于采用双皮瓣修复者。制作瓦合式胸大肌肌皮瓣：在肌皮瓣的折叠处切除一条宽约1cm的皮肤，从而形成二个“皮岛”，一个“皮岛”做口腔衬里，一个“皮岛”修复面部皮肤缺损，操作须轻巧，慎勿损伤真皮下和深面血管网。做好局部引流，慎勿压迫。本组6例皮瓣表皮部分坏死，均为皮瓣远端，由于皮瓣远端肌肉量少。较大的肌皮瓣其远端多带有部分腹直肌，血供明显较差。所以肌肉面积宜大于皮肤面积。本组病例术后均配合使用低分子右旋糖苷、丹参等扩血管药。4例术后涎漏可能与术中缝合不严密及受区术后局部感染有关，口内要严密缝合，同时应重视术前口腔清洁、术后口腔护理以及营养‘‘“’。体会：瓦合式胸大肌肌皮瓣的使用，使颌面部洞穿性缺损即刻修复成为可能，为口腔颌面恶性肿瘤根治性切除提供了保证，提高了病人的生存率和生存质量，不失为一种理想选择。参考文献[1]AclandRD，FiynnMB.ImmediatereconstructionIofor丑【cavl’tyand0m.pharyngealclefeetsusingmicrovascularfreeflaps[J].AmJSurg，1978，1.36(4)：419—511.[2]Bait唧y—tanVY.AchieⅥement0fskIncoverusingtIleItehopectoralflap[M]／／DndleyH，CarterDc，RussellRCG。ed.R0b＆Smith’sopera—nveSurgery.Butterwoth。：BIisbane。1986：128—133.[3]陶远孝.胸大肌复合组织瓣在头颈肿瘤外科的应用进展[J].中华显微外科杂志，1998，10(8)：16l一163.[4]陈日亭.颌面颈手术解剖[M].北京：人民卫生出版社，1984：318[5]何江。吴铖林.功能性内镜鼻窦手术的并发症及其处理方法[J].临床和实验医学杂志，2003，2(2)：118—121.[6]张风进，宋文芳两种手术方法治疗慢性泪囊炎的疗效比较[J].临床和实验医学杂志，2003，2(3)：176—177.(收稿日期：2007—04—06)