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正文摘录:

·58··lournalo，Clinic口zandExpe一，聊眦“Medi~：打掉％z.6.舳.8Aug.2007腹腔镜胆囊切除术280例体会解喜胜(临猗县第二人民医院山西运城044102)【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术的临床应用价值。方法回顾性分析2005年3月至2007年5月在我院施行的280例腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果276例成功完成手术，4例出现并发症，其中2例胆汁漏腹腔感染。2例切口感染。结论腹腔镜胆囊切除术是治疗有症状的良性胆囊疾病的首选方式，有较好的临床应用价值。【关键词】腹腔镜胆囊疾病应用1987年3月PhilipeMouret完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy，Lc)，开创了腹腔镜手术的新纪元。1991年国内开始开展Lc。此后，腹腔镜手术迅速在国内形成一个浪潮，并逐渐应用于腹部外科及其他领域。腹腔镜手术创伤小、痛苦轻和恢复快的优点己众所周知，LC已被推荐为“金标准手术”。经过十余年来各国外科医生们的不断探索、努力以及新的腹腔镜器械和设备的出现，腹腔镜手术已从单一的胆囊切除术发展到今天已经可以实施数十种经腹腔镜的腹部手术。l资料与方法1.1一般资料Lc组280例，病理报告为胆囊息肉113例，慢性结石性胆囊炎102例，急性胆囊炎63例，胆囊癌2例。其中男性172例，女性108例，年龄25～65岁，平均49.1岁。同期开腹胆囊切除术(OC)组350例，其中男性191例，女性159例，年龄13～78岁，平均48.8岁；胆囊炎合并结石210例，胆囊息肉140例。两组患者均符合以下条件：无全身系统性疾病，住院期间无伴随疾病，既往无腹部手术史，其性别构成、年龄、病种无显著性差异。1.2手术过程患者取仰卧位，在全麻下常规消毒铺巾，显露整个腹部。在脐下正中线作1am长的小切口，插入气腹针，先以1I／rain的速度向腹腔内注入二氧化碳气体，达2～3L时改为4L／min流量，使腹内压维持在1.9kPa(15mmHg)，拔出气腹针，置入一口径为lOmm的套管，并经该套管插入一能直接与电视相连的腹腔镜。在内镜直视下，穿入另外三个套管针：从右肋缘下腋前线插入第2根直径为5mm的套管针，从剑突下正中线置人第3根直径为lOmm的套管针，从镰状韧带右方进入腹腔，在右肋缘下锁骨中线置人第4根直径为5tlflm的套管针。同时，密切观察腹腔内情况，用剥离钩分离胆囊周围粘连，在第三根套管内置入无损伤固定钳牵拉胆囊，显露胆囊三角，解剖胆囊动脉和胆囊管并剪断。从离断的胆囊管开始向胆囊底剥离，完全切除胆囊后用电凝烧灼胆囊床，将腹腔镜更换在剑突下套管，从脐下套管取出胆囊，若胆囊张力大或结石过大，可先将颈部拉出腹壁，切开胆囊，减压或用钳子碎石后取出，并缝合皮下组织。同期OC组的器械设备需要常用的腹部手术器械和能够完成术中胆囊及胆管x光像以及胆总管探查的器械。同期OC组胆囊切除术是通过右上腹直或斜切口来完成的，直接看到胆囊，用器械直接接触完成胆囊的游离，最终完成胆囊切除手术。2结果Lc组280例，手术时间平均53.5ml。n；术后排气时间平均10.3h；术后下床时间平均24.1h；术后住院天数平均4.5d；4例出现并发症，其中2例胆汁漏腹腔感染，2例切口感染。OC组350例，手术时间平均68.5min；术后排气时间平均24.8h；术后下床时间平均36.5h；术后住院天数平均8.6d；12例出现并发症，其中6例切口感染，2例残余结石，1例胆汁漏腹腔感染，1例胆管损伤，2例隔下感染。两组住院期间均无死亡病例。Lc组各观察指标均较OC组明显减少。总之，LC术后大部分患者不需或仅需小剂量止痛剂。由于Lc创伤小，对腹腔脏器干扰少，伤口疼痛轻，能早期下床活动，所以术后肠道功能恢复快，肺部并发症显著低于OC。且Lc术后恢复快，费用低，美容效果好，因此具有很大的社会及经济效益。3讨论3.1LC的优点Lc技术已日趋成熟，有创伤小、痛苦轻、恢复快等优越性。通过本组资料，发现Lc比OC具有如下优点：①术后恢复快、术后住院时间短。Lc手术避免了胃肠道的直接暴露，且由于Lc在气腹下进行操作，在气腹及重力作用下，胃肠均匀地压至下后方，手术操作空间宽敞，对胃肠道干扰极小，故术后肠道功能恢复快。而且随着术者的经验不断增加，技术不断提高，手术时间也将更短；②手术并发症发生率Lc明显低于OC。而且随着腹腔镜技术的改进，手术熟练程度的提高，其并发症发生率呈下降趋势。3.2Lc适应证在Lc手术之前，我们进行了一定的病例选择。选择病例是为了更好地掌握Lc适应证，充分发挥Lc优势，提高LC成功率，降低并发症发生率。虽然中转开腹不是Lc的失败，而是确保病人安全，减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举Lc术前应结合病史、实验室检查、B超、逆行胰胆管造影(ERcP)、胆囊造影等因素综合评估。尤其在Lc开展的早期，应严格掌握适应证，慎重选择病例。LC仍应遵循OC的治疗原则。随着手术经验的不断丰富，器械设备的不断完善，腹腔镜胆囊切除术的手术适应证正在扩大，在有经验丰富的腔镜外科医师操作下，原来认为是手术禁忌证或相对禁忌证的部分患者，也列为手术适应证范围。其适应证包括：①各种不同类型有明显l临床症状的胆囊结石，如单纯慢性胆囊炎合并结石、慢性萎缩性胆囊炎合并结石、填满型胆囊结石、慢性胆囊结石嵌顿等；②糖尿病患者合并胆囊结石；③无症状性单纯胆囊结石；④慢性胆囊炎合并结识急性发作患者；⑤胆囊良性隆起样病变，未怀疑或证实为非胆囊恶性隆起样病变，如胆囊巨大息肉、胆囊乳头状腺瘤或胆囊腺肌增生症。3.3Lc禁忌证禁忌证包括：①急性梗阻性化脓性胆管炎；②急性坏死性胰腺炎；③慢性胆囊结石病有严重的腹腔内感染；④严重高危胆囊结石病人，对患有胆囊结石且有心功能不全、严重高血压、肾功能不全、慢性肺部严重疾病者应慎重处理；⑤伴有严重肝硬化、门静脉高压症；⑥伴有严重出血性疾病；⑦疑有胆囊癌