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正文摘录:

临床和实验匝学毒志2007年8月摹6卷弟8期·49·胆道术后并发症25例临床分析胡平(宜宾市南溪县大观中心卫生院普外科四川宜宾644101)【摘要】目的对25例胆道术后并发症进行相关的分析和研究，寻找原因，避免类似并发症的再次发生。方法按照术前诊断的结果将25例患者分为6组，对不同的情况给出相应的治疗方法。结果17例痊愈，9例死亡。结论胆石症的外科治疗是现代最满意的一种治疗方法。胆道手术后往往发生并发症，有些并发症是可以预防的，有些则是难免的。【关键词】胆道手术并发症胆道手术不仅是一种检查方法，也是治疗胆道疾患的重要手段。如何掌握好手术指征和做好每一步骤的操作以及术后处理，是减少并发症的三个重要环节，是外科医生的职责。现以我院25例并发症为例，对胆道术后并发症的临床表现及治疗进行了阐述。1临床资料25例出现并发症的病患，按照术前诊断的结果可以分为六组。1.1急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)、急性胆囊炎组(9例)并发症表现：术后9、18、30、43d反复T管出血4次，两次失血性休克，无腹痛、发热、黄疸。主要原因：胆总管壁炎性息肉组织伴出血。治疗：术后43d，切除胆总管囊性膨大部分与息肉样出血组织，T管支撑引流。结果：痊愈。1.2AOSC、急性胆囊炎、肺心病组(5例)并发症表现：术后6d沿T管渗漏胆汁，12d发生粘连性肠梗阻，18d发生弥漫性腹膜炎，休克。主要原因：胆囊床及胆总管渗漏胆汁，置T管太粗，缝合不严。治疗：术后18d切除坏死、穿孔肠管2.5m，三处吻合，抗休克。结果：死亡。1.3重症急性胆管炎(ACS]、)、休克组(3例)并发症表现：术后11h，T管渗流出鲜血约600ml，血红蛋白(Hb)7.2g，休克，术后27d发生粘连性完全性肠梗阻。主要原因：胆囊床与胆总管壁活动性出血，炎症重，肝功不良。治疗：术后11h，胆囊床明胶海绵和大网膜填塞，胆总管壁缝扎止血，术后27d行肠切除术。结果：痊愈。1.4胆瘘、胆道术后残留结石(3例)并发症表现：T管引流lOd造影后立即拔管产生胆瘘，胆汁性腹膜炎。2次术后25d再次手术，胆道取石50g，损伤十二指肠，术后发生胆肠吻合口瘘。原因：手术选择不当，对术后并发症认识不足，处理不当。治疗：术后25d胆总管探查取石，胆总管十二指肠吻合术加T管支撑引流。结果：死亡。1.5结石性胆囊炎(3例)临床表现：术后烟卷因流出胆汁，24h出现胆汁性腹膜炎。原因：穿刺胆总管针眼处渗漏胆汁。治疗：胆总管探查，T管引流。结果：痊愈1.6急性胆囊炎(2例)临床表现：术后11d拔管，阻力大，用力拔出后无胆汁流出，3.5h发生胆汁性腹膜炎。原因：胆总管置T管口撕裂，瘘道形成不良。治疗：胆总管T管引流。结果：痊愈。2讨论2.1胆道手术方式不当经验证明胆道手术中是否探查胆总管是最重要的一步。胆总管探查后，再决定是否切除切除胆囊；并置合适的T管引流为妥。胆道再次手术时，因粘连等致胆道解剖关系改变，常造成损伤，操作要小心谨慎，术式严格选用，以达手术成功。AOSC或伴有休克者，手术应简单，解除梗阻，引流胆道即可。病情危重者，可不切胆囊，只行胆总管探查引流，或行胆囊造瘘，以策安全，彻底手术留待Ⅱ期做。此刻避免第2、3组的并发症。有腹腔感染时，尽量不作内引流手术，尤其是胆总管十二指肠吻合术，以免发生第4组的后果。2.2正确使用T型管。是减少术后并发症。提高疗效的重要措施由于胆总管壁平滑肌少而薄，不能收缩，因此，穿刺后针眼处常难自行闭合，故术后漏胆汁的机会很大，导致胆汁性腹膜炎(第5组)。所以在穿刺胆总管后最好切开胆总管探查…，放T管引流，否则不要轻易穿刺胆总管。放T型管要根据胆总管的粗细选择合适T型管，当管壁薄时尤应注意。如置T管过粗(第2组)，缝合张力过大，影响管壁血循环，术后缝线脱落，胆汁漏出，致胆汁性腹膜炎，日久，可致胆管狭窄或闭锁等，故逢合时一定避免张力过大，胆管壁薄的选用细针细线”’。如T管过细，可致引流不畅，亦应避免。T管从腹壁(切口或另凿孔)引出腹腔，腹壁固定处的位置也应选择也应选择适当，不能距离胆总管太远，并用足够的大网膜放于T管周围，以利形成瘘道。第6组未能注意此点，且拔管时间太早，瘘道形成不完全；拔管用力过猛，以致损伤胆总管和瘘道，因此产生胆汁性腹膜炎。我们一致认为T管引流最好在2周以上，经造影无异常发现，下端通畅，引流3d，试夹管3d，不发生上腹疼痛、发热、黄疸后，方可拔管；拔管时，禁用暴力，以免撕伤胆总管壁或将刚形成的瘘道破坏，造成胆汁性腹膜炎。如拔管后无胆汁随引流口流出，或流出少量，伴有扩散性腹膜炎与腹痛，应考虑胆汁内瘘致腹膜炎，并立即插入导尿管引流，观察下准备手术，再置T管和腹腔引流为妥。第4组在朱后10d造影，将残留结石误认为胆道积气而拔出T管一，导致的教训应该汲取。2.3关于胆囊床与胆总管出血的问题此两处出血多与炎症严重，肝功不良致凝血机能障碍，或操作粗暴，撕裂胆囊床肝组织，或损伤胆管壁及周围血管有关。除第1组特殊情况诊断困难外，第2、3组均系上述原因”]。胆囊切除后，缝合胆囊床以止血，如难以缝合伴有渗血，先用热盐水纱布压迫后，再填人明胶海绵，并将大网膜填入止血；胆管壁出血，采用细线缝扎止血，如肝内外胆道大量出血者，先用肾上腺素(或去甲肾上腺素)稀释后注入胆道或用纱条浸湿后塞人胆道5—10rain后取出；再行肝固有动脉或分支结扎术。2.4粘连性梗阻的防治第2组粘连性完全性肠梗阻，与放置(下转第51页)