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正文摘录:

拈床和实验医学毒志2007年8月弟6卷第8期·27·3.2椎间隙感染本组椎间隙感染2例：1例女性，既往有盆腔炎病史；1例男性。分别于术后第4、11天诉腰痛，逐渐加重，翻身困难，双下肢放射痛较术前加剧，触摸腰部似有痉挛样发作。低热，血象正常，血沉分别为35—54mm／h，大剂量抗生素治疗无效，分别于术后第lO、14天再手术，术中见椎间隙、神经根周围有稀薄脓液及明胶海绵，清除后用生理盐水冲洗椎间隙，置管负压引流，继续抗感染治疗2周，切口一期愈合。半年后复查椎体间已融合。由于手术刨伤使机体抵抗力降低，椎问盘本身血运差，髓核摘除手术使微弱的血供进一步破坏，手术后椎间隙血肿、残留组织碎片及明胶海绵等形成感染源。也可能与其它感染灶存在有关。为防止椎间隙感染，应注意以下几点：①严格术前准备，凡有急、慢性炎症病灶者暂缓手术；②重视无菌技术操作，术毕冲洗椎间隙，清除组织碎片及异物；③严密止血，切口置橡皮片引流条；④预防性应用抗生素7—10d。3.3脑脊液漏形成脑脊液漏3例，硬脊膜裂口为2～4mm，有脑脊液外溢，此1例均经手术修补治愈。2例予置管引流8～12d后自然闭合。本并发症重在预防。凡腰腿痛病人，大多数经过推拿、骶椎管注药，使椎管内广泛粘连，切除椎板之前需细心分开粘连，咬断椎板后应轻轻提起，以防撕破硬脊膜，若不慎撕破，即使软脑膜完整，不论裂口大小均应缝合，以防形成硬膜疝，压迫脊神经。若已形成脑脊液漏，及时拔除切口引流条，加压包扎，俯卧头低足高位l～2周，漏口多可闭合。如脑脊液溢出量多，应积极手术修补。3.4手术方式腰椎间开窗、髓核切除术和椎管、神经根管扩大减压加髓核切除术，两者具有本质的区别。作者认为前者主要适合于初次发作且发病突然、症状重，cT上显示髓核突压迫神经根，也就是以突出髓核压迫为主的患者。后者主要适合于疼痛反复发作，病史较长，或伴间歇跛行，cT显示退变增生、神经根管和侧隐窝狭窄，巨大中央型突出患者。因此术中切除突出的髓核后，围绕神经根进行减压，即“减压术”较符合LDH患者的病理学特征。相比之下，半椎板切除操作空间大，尤其是遇有巨大中央型髓核突出，髓核与神经根、硬膜囊粘连，术中出血，术野不清晰的情况下，误伤硬膜囊、神经根机会少。本组1例马尾神经损伤，经综合治疗半年后恢复正常。因为粘连严重，出血术野不清而误伤所至。腰椎问盘手术过程中，除了熟悉局部解剖结构外，必须遵循由浅入深、按层次进行解剖的原则。最好能在椎板骨膜下剥离椎旁肌肉，显露上下椎板、黄韧带，要求手术视野清晰无血。进入椎管之后，仔细确认硬膜囊、神经根、髓核、椎间隙及彼此间的关系。作者通常在进人椎管以后神经根起始部向远端探进，同时切除后壁、后上方的硬性或纤维性的组织，松懈神经根，然后切除髓核。术中减压的范围、长度、宽度以减压后神经根可横向移动1.Oem，过度张力消失、松弛、外膜颜色变白发亮，触痛明显减轻为度。本组3例腰椎失稳，是为全椎板切除过分强调手术的彻底性，影响到脊柱的稳定性。所以应尽量减少全椎板切除，有必要时可行椎间植骨。早期腰背肌功能锻炼对脊柱的稳定性也有一定的意义‘…。在临床上引起根性坐骨神经痛的原因很多，除LDH之外，神经根管发育性狭窄、神经根抗牵拉能力和耐受缺氧能力差、神经根对髓核某此化学物质的敏感性增强以及个体差异都有直接关系。髓核突出只是因素之一，因此，严格手术适应症非常必要。大部分L,DH患者经保守治疗症状都可以有不同程度的减轻。我们认为LDH手术指征是”]：①LDH诊断明确。保守治疗，3—6个月症状不能缓解；②反复发作且疼痛症状逐渐加重；③突发性腰椎间盘髓核突出，疼痛剧烈且不能缓解；④间歇性跛行并有根性坐骨神经痛；⑤神经根或马尾神经功能障碍。总之，为减少椎问盘突出症的手术并发症，正确的诊断、严格掌握手术适应证及根据病变情况正确选择手术方式是关键。参考文献[1]孙成祥，等腰椎问盘突出症的再手术问题[J].中华骨科杂志.2004.7(2)：143.[2]于晓华.腰椎管三联征[J].骨与关节损伤杂志，2005，7(2)：77.[3]蒋尧传，唐志宏.辛桂桐腰椎间盘突出手术并发症原因分析及对策[J].实用骨科杂志，2003，9(3)：245—246.[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京：人民军医出版社，2002：1499.(收稿日期~.2007—05—03)(上接第25页)简单分类，螺旋cT扫描能清楚地显示关节面塌陷的形状和程度.准确测量骨折片的移位，弥补x线平片不足，使骨折分类更为准确，判断手术指征更为细致，从而选择适当的治疗方法。结合x线平片及cT扫描图像对胫骨平台骨折做出评估后，外科认为以下几种情况需要手术治疗：①较大块的髁间嵴撕脱骨块游离于关节腔内，影响了膝关节的正常功能；②胫骨平台中央骨质塌陷深度超过5mm|2’；③骨折致内外两侧平台髁不平整、不对称或有塌陷；④胫骨平台纵行劈裂骨折，两侧分离超出5mm。对于判断上述手术指征，x线平片及cT扫描均是不可或缺的。由于胫骨平台骨折的螺旋cT扫描图像，尤其是二维重组图像，可以提示更直接的征象。因此，胫骨平台骨折患者，在经济条件允许的情况下，除了常规摄膝关节正侧位片外，同时行膝关节的螺旋cT扫描，进行二、三维图像重组，对于指导临床判断手术指征和制定治疗方案有重要意义。参考文献[I]周康荣，主编.螺旋cT[M].上海：上海医科大学出版社，1998：3—10.[2]林日增，张雪林.螺旋cT在骨骼肌肉创伤中的应用[J].国外医学临床放射学分册，2001，24(1)：15一16.[3]李松年，唐光健，主编.现代全身cT诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2001：1143—1144.[4]王云钊，曹来宾，主编.骨放射诊断学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：136—137.(收稿日期：2007一04一19)