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正文摘录:

临床和实验医学毒志2007年8月弟6卷弟8期·2l·注：复发转移率及生存率各因素，FND及SND分别与RND相比，尸＞0.05。表2肿瘤病理类型和分化程度与转移的关系[例(％)]注：分化程度因素：)(2=6.9253，尸＜O.Ol。3讨论广义口腔癌包括舌癌、颊癌、牙龈癌、腭癌、唇癌、上下颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤的癌症。口腔颌面癌瘤约占全身恶性肿瘤3％。在肿瘤的生物学行为方面，40岁以下患者的颈淋巴结转移率高达42％以上，明显高于40岁以上者，而且预后也较差。对晚期口腔癌的手术治疗不可避免地会导致颌面部器官和组织的缺损，引起各种功能障碍，严重影响患者生存质量。目前，手术仍是治疗口腔颌面癌瘤的主要方法，口腔颌面癌瘤，特别是鳞癌，颈淋巴转移的比例较高，只处理原发肿瘤而不考虑淋巴转移的处理，对口腔颌面癌瘤来说是不完善的治疗。一直以来对颈淋巴清扫的术式有不同的观点，目前国内外学者主要倾向于根据不同的情况选择不同的术式，而不是千篇一律地行根治性或功能性颈淋巴清扫术。其目的主要是提高治愈率、生存率并在此基础上提高患者的生活质量。手术方式方面对传统的根治性淋巴结清扫术(radicalneckdissection，RND)作出过不同程度的改进。根治性颈淋巴结清扫术在术后常出现严重的并发症并遗留功能障碍，严重地影响患者的生存质量。随后出现的保守性颈淋巴清扫术或功能性颈淋巴清扫术(functionalneckdissection，FND)，主要依据是颈部淋巴组织均位于颈深筋膜浅层和深层之间所形成的筋膜间隙内，与封套筋膜包裹的颌下腺、胸锁乳突肌等无直接接触…，与颈部的血管、神经外膜也有分隔，因而只要将颈深筋膜浅层和深层从肌肉和静脉上剥离下来即可将颈部淋巴组织全部清除，而不必牺牲邻近的重要组织，因此，保留了胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经。但Andre等”0的研究又表明，保守性颈淋巴清扫术后颈部复发率显著大于根治性颈淋巴清扫术后的复发率。随着临床经验的积累，人们认识到位于头颈某一部位的肿瘤常较固定转移到颈部某一组或几组淋巴结群，很少累及其它淋巴结群，于是提出了择区性颈淋巴清扫术(selectiveneckdissection，SND)概念”0，将颈部分为9个淋巴结群，认为对任何T期的cN0期病例或颈部只有单个活动淋巴结，且＜3ca的，对颈部的处理只需根据原发灶的部位将高危转移的几组淋巴结群切除即可，而不必行RND。在我们的研究中对不同的病例分别采用三种不同的术式，结果显示RND，FND和SND术后的淋巴结转移率分别为35.29％、24.59％和23.33％-；颈部复发率为5.88％、5.00％和6.67％；1，3，5年后的生存率之间都较为接近，两个方面经过统计处理后，均没有显著性差异(P＞0.05)，说明RND虽然是根治术，但相比于FND和SND没有明显的优势。国内学者廖贵清”’也有类似的报导。另外我们同时观察了患者术后的肿瘤组织病理类型和分化程度与转移的关系。在病量类型方面，以鳞状上皮细胞癌居多，占39.58％，其次为腺样上皮源性癌，腺样囊性癌，黑色素瘤，未分化癌和黏液表皮样癌。在这些病理类型中，其转移率以黑色素瘤最高，达到66.67％，与李金荣”0报道相似；在肿瘤的分化程度上不同的分化程度的肿瘤，分化程度的增高，而显示渐增高的转移率。传统经典的根治性颈清术由于切除了颈部大量的功能性结构，术后可能出现严重的并发症并遗留功能障碍，贾暮云等”。认为肩胛舌骨肌上淋巴清扫术(SOHND)后肩综合征发生率最低，适应证为NO病例。保留2—4颈神经的颈淋巴清扫术(：MFND)可明显减轻肩综合征的发生，影响患者的生存质量，其中尤以颈内静脉切除后的颅内血液回流障碍、副神经切除后的肩功能障碍和胸锁乳突肌切除后的颈部畸形较为突出，另外耳大神经切除导致的耳廓感觉障碍亦有明显的术后不适。因此我们认为对于口腔癌患者，选择适当的手术方式对于其提高术扩的生存质量尤为关键，相对于FND和SND而言，RND应用范围会越来越小，但不能盲目地开展FND和SND，要真正做到“量体裁衣”。参考文献[1]DeganenoA，ManeioccoV，DolivetG，eIa1.1nfrahyoidfascio—myo—cu劬eousflapasaIlalternativetofreeradialforearmnapinheadandneckreeonstruchon[J].HeadNeck，2007，29(3)：285—291.[2]AndreP.Comparison0f10Il簖termcarcinologlcresultsbetweenradica_landconservativecervicalsurgery[J].AnnOtolaryngolChirCervicofact1975，92(3)：113—126.[3]BrownJs，RogerssN，Lowe-D.Acompari’sonoftongueandsoftpalatesquamouscellcarcinomatreatedhyprimarysurgelTtnterms0fsurvivalandquali~0flifeoutcomes[J].IntJOralMaxillofac：Surg，2006，35(3)：208—214.[4]廖贵清，侯劲松，黄洪章.保存颈内静脉的改良根治性颈淋巴清扫术的l临床评价[J].实用口腔医学杂志，2005，2l(1)：22—24.[5]李金荣，杨宏宇.选择性颈淋巴清扫术及其适应证的评价[J].口腔医学纵横杂志，1996，12(4)：205—207.[6]贾暮云，金晓明，尚伟，等.三种功能性颈淋巴清扫术I临床应用比较[J].山东医药，2004，44(12)：7—8.(收稿日期：2007—3—5)