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正文摘录:

临床和CK“医学毒志2007年8月第6卷第8期·15·龄以40～60岁为多见，本组病例平均年龄52.3岁。胃癌的病因尚未明确，包括遗传、体质、饮食、环境等因素。胃癌最多见于胃窦，其次为胃小弯，再次为贲门，胃大弯和前壁较少。病理按照胃癌侵犯胃黏膜情况，分为早期胃癌及进展期胃癌。早期胃癌指所有局限于黏膜或黏膜下层的癌，不论其是否有淋巴转移。早期胃癌经根治术后5年存活率高达90％一以上，甚至可达到100~h，，但临床上由于早期胃癌症状、体征多不明显，也不典型，容易为患者及医务人员所忽视，在我国早期胃癌只占胃镜检出胃癌总数的15％一20％左右；口服500ml水，正常胃壁厚度低于10mm，早期胃癌仅浸润胃壁的浅表层，胃壁轻度增厚，部分病例甚至不增厚，故B超、cT等影像学手段对早期胃癌的诊断率不高。在进展期胃癌，情况有所不同，由于肿瘤细胞浸润至固有肌层、浆膜下层、浆膜层，甚至浸润周围组织，并可出现淋巴结转移或远处转移。胃镜检查大多可从肉眼观察作出拟诊，肿瘤表现为凹凸不平、表面污秽的肿块，常见渗血及溃烂；或表现为不规则较大溃疡，其底部为秽苔所覆盖，可见渗血，溃疡边缘常呈结节状隆起，无聚合皱襞，结合胃黏膜活检确定其病理类型及分化程度。可达到百分百的诊断率。但是普通胃镜只能看到肿瘤的表面，不能确定其侵人多深，是否有周围淋巴结的转移及远处转移。进展期胃壁厚度及结构发生明显改变，大大提高了B超及cT检查的诊断率.同时弥补了胃镜的这种不足。本研究胃镜对进展期胃癌的诊断达到了100~A，；B超及cT分别为96.4％、98.2％。3.2进展期胄癌的B超、cT表现正常的胃壁表现为“三强二弱”的5层结构回声，由内向外依次为高回声的黏膜层、低回声的黏膜肌层、高回声的黏膜下层、低回声的固有肌层和高回声的浆膜层”j。胃癌患者胃的基本声像图改变，胃壁局限性或整个胃壁弥漫性不规则增厚，僵硬，蠕动消失，胃壁结构絮乱，病变区肿瘤呈不均匀的弱回声改变，胃腔狭窄，变形，横断、斜断扫查时呈“假肾征”、“靶环征”改变”0。进展期胃癌的T分期为T2～.r4期。他～B期：B超表现为从第4层起的大而不规则突向腔内的低回声肿块，或呈大面积局限性管壁增厚伴中央凹陷，伴第l～3层结构回声消失。rr4期：B超表现为5层胃壁结构的破坏，回声带分层不清，或低回声肿块突破第5层高回声带侵人外周组织等明显的向邻近器官浸润的征象。正常胃壁在cT上多呈现2～3层结构，内层明显强化，相当于黏膜层，中层呈现相对低密度，相当于黏膜下层，外层轻度强化，相当于肌肉浆膜层，胃壁的分层有助于判断肿瘤浸润的深度，进展期胃癌96％有胃壁增厚并伴有3层结构的破坏…。他期：增厚胃壁外缘光整和／或脂肪层清晰。13期：cT表现为浆膜外缘不规则，毛糙或呈索条状高密度影和／或脂肪层模糊。T4期：cT表现肿瘤有明显强化，侵犯肌层、浆膜层及其外结构伴周围脂肪层模糊消失，侵及邻近结构；皮革胃判断标准为胃壁全层结构增厚(＞lcm)，各层次结构尚存在，黏膜下层明显增厚…。另外，cT检查尚可在扫描结束后，利用工作站对图像进行后处理，其中包括平面重建、三维成像及cT仿真内镜等，进一步提高对进展期胃癌的诊断率。淋巴结转移：①淋巴结大小是诊断淋巴结转移的重要标准，多数文献以淋巴结直径10mm作为阈值，但是淋巴结大小不是淋巴结转移的可靠指征，对于阈值以下的淋巴结忽略不计，就会造成一些小的转移淋巴结的漏诊。实际操作中，B超及cT对直径在10min及以上的淋巴结检出率较高。②淋巴结的检出率还与淋巴结的位置有关，胃周淋巴结的检出率低，Davies等“。对N1和N2淋巴结的检出率进行对比，敏感性分别为24％和43％，后者相当于前者的2倍，主要因为病灶旁淋巴结常与病灶相融合，螺旋cT难以区别。B超检查中漏诊较多的有幽门上、下，肝总动脉旁淋巴结。如果观察不到胃左动脉旁淋巴结，常常导致Nl，N2期错误分期。③淋巴结形态及密度亦是诊断淋巴结转移的重标，因为阈值以上的淋巴结可能只是炎症反应增生而无转移”。。转移淋巴结密度高于非转移淋巴结。文献报道螺旋cT对淋巴结转移的特异性较高，Davies等”0报道的特异性高达100％。④淋巴结的检出还与螺旋cT的扫描条件有关，扫描层厚度越薄，敏感性越高。胃癌的主要转移途径为肝脏的血行转移，其他器官的远处转移相对少见，螺旋cT对肝脏的转移的准确性较高，主要因为螺旋cT增强对肝脏强化效果好，且无运动伪影干扰，对小转移灶不易漏诊；螺旋cT多期增强，可排除其他肝实质病变，特异性较高。B超有操作简单、价格相比cT较为低廉的特点，对肝转移癌的诊断率也较高。3.3B超、CT在进展期胃癌术前’FNM分期的应用价值手术治疗仍是进展期胃癌最重要的治疗手段，而术前的TNM分期显得尤为重要，对胃癌病人进行‘rNM分期与病人的治疗、预后息息相关。通过分期可确定病人是否适合手术及适合何种手术方式。胃镜检查不能进行TNM分期，B超及cT检查弥补了这种不足。根据B超、cT检查结果胃癌浸润胃壁、淋巴结及远处转移情况，可进行胃癌TNM分期。从本研究看，B超、cT的术前分期与术后诊断有一定的差距，准确性分别为78.6％、83％，，主要与影像学手段对进展期胃癌浆膜下、浆膜、周围组织浸润以及淋巴结的转移的诊断仍存在一定的不足有关。但是不能因此否定B超、cT在TNM分期中的价值，而且其准确性与类似的文献报道”。相近。3.4术后观察及预后判断进展期胃癌如任其发展，一般从症状出现到死亡，平均约一年。进展期胃癌在根治术后5年存活率：如已深达浆膜层且有局部淋巴结转移者，平均只20％；已有远处播散者，存活率为0。一般在术后定期予复查胃镜并常规胃黏膜特别是吻合口黏膜活检，结合B超或cT检查结果，排除肿瘤腹腔转移、肝等远处脏器转移。从而采取相应的治疗措施，并对病人的预后进行判断。综上所述，在进展期胃癌的诊断中，胃镜加胃黏膜活检仍是主要的首选的检查手段，此外胃镜可对术后的进展期胃癌病人行局部注射免疫增强剂及抗癌药物。贲门部胃癌吞咽困难者可在内镜下放置内支架。B超及cT则可用于肿瘤浸润程度、淋巴结转移、远处转移的诊断，从而进行术前TNM分期，以选择合理的治疗方式。从上面的研究可以看出B超及cT作为进展期胃癌的诊断及分期都有较高的价值，B超相对于cT价格低廉，对经济比较差的病人可选用B超。同时B超在病人术后随访对是否发生腹腔转移、肝等远处脏器转移是一种比较简单，低廉的检查手段。合理选用上述三种检查手段可以更好地为病人的诊断、治疗及随访提供服务。参考文献[1]李健丁，孙华平胃癌的螺旋cT诊断及分期[J].放射学实践，2002。17(1)：l一4.[2]D¨iesJ，chalmetsAG，Sue·一“ngHM，ela1.Spiralcoreputedtom~一g，。phyand0perativeofgastriccarcinom。：acomparis仰wit}Ihi乱。patho_logicalsragtag[J]Gut，1997，4l(3)：314—319.(下转第17页)