医患矛盾日益尖锐，医院整体效率偏低，广大医师对收入不满，世贸协定的步步紧逼……所有这些因素，已经汇聚成一股强大的力量，正准备冲破医院改革中的最后一个障碍——公立医院产权制度。
产权：医改最后一个死结
“在最初改革的时候，如果是摸着石头过河，是可以理解的，但改革进行这么多年了，还在摸着石头过河，各走各的路、各想各的办法，就有点说不过去了。”北京医院协会常务副会长张振华说。
北京市疾病预防控制中心卫生经济与社会医学研究所雷海潮博士告诉记者：“医院产权改革目前更多地是在学术的范围内争论，官方是不提的，官方的正式文件中只提管理体制或者机制改革，再往前是收入分配制度的改革，而没有明确提产权制度改革。”
“国资将逐步退出公立医院。在政府所属医疗机构中，国有资产的持股权不低于51%。”日前国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖作上述表示。他同时透露，《医院体制改革指导意见》有望在未来几个月内出台。
中国医院改革即将跨越最后一个死结，迎来具有历史意义的转变。
医改找不着北
说起中国的公立医院的改革，至少已有20多个年头，但时至今日，它不但远远落后于国有工业企业的改革速度，也与中国飞速发展的经济社会形势不相适应。公立医院改革正面对一个难以解开的结。
在谈到公立医院改革滞后的原因时，卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华说：“我们经常在概念上作文章。2001年我们刚刚提出按营利和非营利来分类管理，最近又有人提出按公益性与经营性来划分。概念不清，政策就会变来变去，老是模糊。”
雷海潮博士也有同感，“存在谈论的医院产权改革，实际上被庸俗化了，谈来谈去就是股份制，或者是卖国有企业。真正产权改革的含义被狭隘化了，内涵被人为地缩小了，所以目前谈论的产权改革并不完整，不能真正反映这个概念的本来面貌。”
他认为，目前中国医院改革被二大因素困扰着：
第一、医疗服务机构性质不清，定位不明。公立医疗服务机构的性质是什么？1996年召开的全国卫生工作会议指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”也就是说，政府应该承担其应有的责任。但在实际操作中政府对医疗机构的宏观定性与对其微观要求存在尖锐矛盾。公立医疗服务机构行为应是“利润最大化”，还是满足患者的“效用最大化”？是千方百计占领医疗市场，扩大医院收益，还是考虑如何为患者提供比较低廉的价格和比较优质的医疗服务？这成为公立医院院长面临的最困惑的问题。
第二、产权不明晰，政府主管部门功能不明确。公立医院财产的占有权、使用权、收益权、处置权界定不清晰；医院所有者、决策者、经营者、劳动者的责、权、利关系急需理清。公立医院产权界定不清，直接导致了管理上的失控，影响到医院的管理体制和管理行为。
另一方面，中国医院属于事业单位，但事业单位如何改革，国家一直没有形成明确的总体方案，所以这些年来，中国医院在运行机制上作得比较多，在体制创新方面作得比较少，80、90年代开始的革，基本上是围绕运行机制的改革，但是，当改革进行到90年代未期时，人们发现改革再很难进行下去，因为缺少宏观政策的指导。
“当时的改革是参照了国有企业改革的一些思想，比如减政放权等，但医院与企业有很大的不同。”雷海潮说：“企业是追求利益最大化，而中国的公立医院的目标恰恰不是利益，如果按利益的诱导，公立医院不能很好发挥公立医院的功能，完全背离了公立医院的初衷。公立医院的绩效不是以赚钱多少来衡量，而要考虑社会服务功能，是否能提供政府和社会所期望的服务。这几年医院改革出现的问题，比如乱收费等，都与事业单位改革缺少总体设计有关。”
政策长期不到位，导致我国总体医院改革滞后，医疗总体水平并不高。根据世界卫生组织对191个国家医疗制度指标评价，中国除了健康水平指标和反映性水平表现较好外，在医疗制度目标总体实现水平上表现欠佳，而筹资公平性方面名列倒数第4，总体医疗制度表现也仅排在第144位。
同样由于政策不到位，目前虽然南方等地有的医院进行了产权改革，但绝大多数公立医院还处于观望当中。
“我们现在还没有产权改革的考虑，因为我们正在移交地方。话又说回来，并不是谁想改就能改的，比如说燕山石化医院早就想改，但请示后却没有了下文。现在有好多投资前来调研，有国内的资本，也有国外的资本，我们在等政府的文件出台。”一家铁路医院的党委书记这样告诉记者。
据记者了解，当前医院产权改革热情最高的有二类人，一是医院的管理者，二是地方政府，前者求发展图利益，后者则甩包袱求政绩。而最慎重的也有二类，一是中央政府，二是医院的职工，但两者在出发点上却出奇的一致，那就是先求稳定后谋发展。在这两种势力的相互作用下，公立医院产权改革如何走，可能还是个未知数。
解结之路
产权是公立医院改革面临的最后一个死结，但这个死结应该如何来解呢？
在2004年全国卫生工作会议上，卫生部常务副部长高强曾强调，下一步要推进医疗体制改革。前不久，国务院法制办公室科教文卫法制司表示，《医院体制改革指导意见》有望在未来几个月内出台。看来公立医院的产权制度改革方向已经明确，国资将“大踏步”后退，产权将是医改的突破口和重头戏。
然而，在《指导意见》没有出台之前，公立医院产权改革的具体安排依然是个谜，国资将“大踏步”后退，但退多少？怎么退？公立医院保留多少？中国的医疗卫生体制将选择哪一种模式？等等问题，给人们留下了很大的讨论空间。
公立医院的产权改革，必须首先确定国家医疗体制基本模式。据了解，国际上目前主要有两种医疗体制模式。一种是美国的市场主导型，即公立医院和私立医院都在市场上平等竞争，政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人医疗买单。在医疗这个不完全竞争的市场上，市场主导的结果是，医疗服务越来越好，但医疗价格也越来越高，老百姓很难满意。
　　另外一种模式是政府主导型，如英国和加拿大。在英国，公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的。有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。在这种模式下，看病便宜，政府投入也较少，但看病却比较难，比如英国的骨科手术要排队等，一等就是半年多，老百姓也很难满意。
如果我们选择市场主导型，那么中国的大部分公立医院都会涉及产权改革的问题，但如果我们选择了政府主导型，那么许多公立医院其实并不存在产权改革的问题，而只是具体经营操作和加强监管的问题。
从近几年学术讨论与实践中看，许多人还是认为中国应该采取政府主导型模式，而反对象宿迁那样完全市场化的作法。
“保留一个真正意义上的公立医院团队，这本身就是对医疗市场很好的规范与引导，而且监管的成本也不高。”雷海潮说，“国家应该加大对公立医院的投入，减弱它们依赖市场、取得利益的动力，让它们真正发挥调节市场的作用。比如说，现在私立医院有很多，但私立医院与公立医院的价格差不多，为什么会如此呢？就是因为中国有一个强大的公立医院体系，在制约着私立医院行为，使它们不能随意操控医疗价格。假如搞产权制度改革，把许多公立医院都买掉了，从公立的垄断走向私立的垄断，反而会加大政府的监管成本。”
艾力波管理顾问有限公司的庄一强认为，中国应该建立一个橄榄形的医疗体系，由高中低三级组成。高端医疗完全市场化，它所提供的是私人医疗产品，主要投资人是社会资本，其任务是为社会特定人群提供高质量的医疗报务；中端医疗则为政府控制，它所提供的是社会普惠性的医疗产品，主要由政府和民营资本为投资人，为社会提供基础的医疗服务。低端医疗由政府和慈善团体为出资人，采取政府参股的形式，它所提供的是社会救济产品，服务于社会的最底层。
概括地说，在这种橄榄形医疗体系中，国有资产有三种态度，即“国控、国参、国退”，完全控制中端医疗，积极参与低端医疗，彻底退出高端医疗。这实际上也是政府主导型的另类说法。庄一强同时认为，这种医疗体制与中国经济社会未来的发展是一致的，因为中国将会形成一个庞大的中间层。
但也有一部分人认为，中国未来的医疗模式应该从实践中产生，对目前有些地方正在进行的医改模式都应该抱有宽容的态度，“还是要鼓励多种形式的探索，多观察。”蔡仁华意味深长地说。
全国各地的许多地方政府，在没有中央政策指导的情况下，结合本地实际，大胆探索公立医院产权改革的路子，形成了上海、宿迁、苏州、无锡、新乡等等改革模式。这些经验，都将是解开公立医院产权这个死结的钥匙。
产权陷阱——“混合所有制”
在采访中记者了解到，专家学者对目前正在发生的产权改革实践，有许多担忧，其中最主要的有两个误区：一是改革“一招灵”的认识误区，二是“混合所有制”的实践误区。
“现在大家有一种误解，即中国医院出现的一系列问题，唯一的解决出路就是产权改革。”雷海潮说，“这主要看问题出在那一个层面上，如果是微观层面，可以通过产权制度的改革来解决，如果问题出在宏观层面，那么产权制度改革就不是灵丹妙药，它不可能一揽子解决制度带来的一切问题。依我看，目前问题主要出在宏观层面，比如象看病贵的问题，需要建立医疗保险的第三方付费机制，而不是仅仅靠控制公立医院的价格来解决。产权是一个微观层面的制度安排，它不可能解决宏观政策带来的问题。”
北大中国经济研究中心副主任李玲，最近也提出了一个新观点，认为目前的主要问题并不是产权如何改革的问题，而是政府投入与监管的问题。
那位不愿意透露姓名的铁路医院党委书记说：“产权改革并不是灵丹妙药，如果没有好的治理结构还是不行。”
哈尔滨医科大学教授杜尔勋认为，私有化仅仅是公立医院产权改革的一种选择，除此以外，公立医院的产权多元化至少有三条出路。
第一条，改制为有限责任公司制医院，和民间的资本联合，让他们出资收购兼并联合。也可以职工持股、医院管理者收购。政府所有的资本经过清产核资，作为医院对政府的欠款债务，分期分批归还。
第二条，国资委系统对医院控股收购。公立医院和当地国资委系统合作，由国资委系统负责向财政归还预算内国有资本。国资委和财政局不同，它是非政府组织，可以允许医院院内产权多元化，允许建立混合所有制。所以，国有企业医院改制没有产权多元化的障碍。这样建立的医院，国资局的资本可以控股也可以参股。可以广泛吸收外部资本，可以上市融资。这样的医院成为国有民营医院。
第三条，由民营企业或医院协会会员组建医院管理公司，然后和政府财政局、卫生局签订医院托管合同，医院国有资产仍然是政府预算内部的国有资产。
公立医院内部的产权如何改革，这是目前最让人们困惑的问题，是坚持单一所有制，还是提倡混合所有制？
在采访中，我们遇到反对“混合所有制”最坚决的一个人，那就是雷海潮。他认为，在某个公立医院内部搞投资主体多元化，不应成为公立医院产权改革的方向，而且在国际上也找不出这样的合资合作的公立医院，公立医院绝对不能搞成与私人投资结合的股份制，为什么呢？
首先，公立医院设立的初衷并不是为了营利，国家的投资属于非经营性的投资。而民间资本或者境外资本，都要求利益最大化。如果两种资本结合，就象两条道路上的车子，不可能走到一块去。这一点与其它国有企业明显不同，它们有共同合作的基础，那就是追求利益。
其次，从国有企业改革的角度看，国有资产的流失也是很严重的，国有资产找不到一个合伙的人性化代表，而其它机构投资或者个人投资的代表却很清楚，目标也很清楚。两者在实际运行和管理过程中，吃亏的只能是国有资产，其结果必然是国有股越来越小，而个人股却越来越大，最后将没有公立医院的存在。
雷海潮说，这在国有企业改革中已不乏先例，公立医院产权改革不应重蹈覆辙。在一部分公立医院政府完全退出后，剩下的一部分公立医院政府公共财政完全能够支持的情况下，若再在这一部分公立医院里进行股份制改造，则意味着政府职能的退化。
学者们的担心并非没有道理，国内常见的国有医院产权制度改革形式有以下几种：股份制、股份合作制、兼并收购、出售转让、租赁托管、组建集团以及其他形式等。这几种模式中的主流有二个，一是出售转让，二是股份合作。
解旧结与结新结
公立医院的产权改革，必然要引入各种社会资本，尤其是民营资本参与其中。然而，现在似乎也存在另外一个危险，在解旧结的同时也在结新结。一些人认为，在引导民营资本进入医疗领域，政府还缺少一个明确的思想。
据不完全统计，目前我国私营、中外合资合作、股份制等医院从数量上已占医院总数的10%，无论从数量上、规模上都还有较大发展空间。而目前国有医院得到的财政投入在逐步减少，毫无疑问今后要依靠市场的力量配置医疗资源，民营医疗资本有很大的市场空间。
但前一阶段，针对北京新兴医院的问题，社会上争论很多，并由此引发了另外一个问题：民营医疗资本未来的发展方向是什么？政府应该如何来引导民营医疗资本？
雷海潮说：“从市场上看，中国医疗市场留给民营医院的余地还是挺大的，但是从政策上讲，我认为不会给民营医院很多的空间。为什么呢？有些地方盲目发展民营医院，对民营资本进入医院采取“四不限政策”，实际上是对民间资本不负责。不要以为让民营资本进入就意味着欢迎，医疗领域这潭水很深，不要只停留在表面，几年以后很可能会栽到里面。现在的问题不是医疗资源不足，而是公立医院的整体效率不高，在低效率的情况下，建设过多的民营医院，其结果就是大家都会吃不饱。”雷海潮甚至断言，“照这样建立民营医院，五年后民营医院将会遇到一个政策的大调整期。”
因为卫生资源的盲目增加，对老百姓并不是一件好事，竞争是要适度，过度的竞争就是社会资源的浪费，同时也会增加病人负担。在我国目前的经济状况下，国家是要控制医疗费用的增加，首要的就是要控制住卫生资源的盲目扩张。
有报道说：“卫生部官方统计资料显示，2000年至2002年，宿迁全市医疗机构收费情况（不含中医机构），每门诊人次平均费用变化是：市级医院从90元涨到113元，县级医院从51元涨到143元，乡镇卫生院从32.4元涨到35.2元；每出院人次平均费用，市级医院从2793元涨到3277元，县级医院从2766元涨到4243元。”
曾陷于困境的沭阳县南关医院，改制后3年投入70多万元，年业务收入由改制前的50多万上升到2002年的220万元。许多商家、医院、医务工作者正是看好宿迁放开医疗市场后的巨大潜力，纷纷进军民办医院，于是就有了宿迁“诊所比厕所多，药店比饭店多”的奇特一景。
这让大家想起了80年代VCD产生，当时在高额利润的驱使下，全国各地都在上马VCD产生线，一下子冒出了几百家工厂。但随着市场的调节和政府的引导，在很短的时间内，大批的工厂倒闭，造成社会资源的巨大浪费。而且医疗与工业产品的产生还有不同。
“医院有一个特性，有多少医生就会创造出多少医疗需求，服务提供者可以创造出虚假的需要。老百姓去医院看病和人们到商场的消费完全不同，在信息严重不对称的前提条件下，医生是完全的主导者，他可以从病人身上创造出额外的需求。他们会告诉病人，有这病有那病，应该治疗应该检查，实际上病人根本不需要治疗与检查。”雷海潮说。
因此，雷达海潮认为，从对民营医院负责的角度讲，不要鼓励大家建新的医院，应该鼓励民营资本进入公立医院，参加公立医院的产权改革，这样既可以帮助政府盘活资源，也可以满足民间资本投资医疗的要求，两全其美。否则，我们就是在解旧结的同时，又结上了新的结，为日后的发展留下隐患。
然而，在如何引导民营医疗资本参与公立医院改制方面，国家并没有出台相关的政策。追逐利益是民营资本的天性，而参与公立医院改造的资本又不允许单纯地追求利润，因此国家必须建立有效的补偿机制，来吸引民营资本。
蔡仁华说：“如何对体制外资金进行补贴？目前机制不健全，没有一个‘堤内损失，堤外补’的机制，所以不能有效吸引外来资金，导致所有资金都要在行业内逐利。”
解结的风险
记者：“在以往的产权改革中，并不总是鲜花和掌声，不成功的改革还是有一些，如何稳妥地推进产权改革呢？
雷海潮：“我认为，决定公立医院产权改革必须看两个前提，一是政府的监管能力，二是完善的医疗保险制度。如果这个两条件具备，我们可以把公立医院全部卖掉，完全的私有化，虽然世界上没有国家这样做，但从道理上讲是可以的。但中国目前这两个条件还不成熟，所以公立医院的改革必须与保险和监管相同步。
记者：“在目前情况下，产权改革应当注意什么？”
雷海潮：“在条件还不是很成熟的情况下，我们要反对医院产权改革中的两种错误倾向。一是快速私有化的倾向，象江苏宿迁就属于快速私有化，在很短的时间里，将公立医院买掉，那么谁来关心老百姓的健康权呢？
二是不能用私有垄断来代替公有垄断，比如宿迁将公立医院全部卖掉，在一个地区形成了单一的私有垄断，它就可以主导市场，形成价格、服务的垄断，老百姓是没有选择权的。”
记者：“医院产权改革的主要风险是什么？”
雷海潮：“第一、国有资产面临安全的风险。在前一阶段的医院产权改革当中，有些地方出现过将国有资产低估的事例。在下一阶段中，我们就要规避这种风险，我们需要一个规范性的文件。
第二、医院无形资产有流失风险。现在医院的资产评估，一般不对医院无形资产进行评估， 这样会导致医院无形资产的流失。我认为，如果不评估这部分资产，出资人就无权使用它，比如买下一所公立医院，就不能再使用原来的名称。
第三、员工身份转换方面存在的潜在风险。从目前的实践看，因为操作时间都比较短，还很难说哪一种员工身份转换方式更好，我个人倾向于政府基金的方式，由国家出钱建立基金，解决转制人员的安置和生活保障。”
对于员工持股计划，许多医院都这样做，但从早几年开始转制的医院经验看，雷海潮认为这并不是个最好的选择，比如说，按照这个计划，老员工的收益比新员工要高，但新员工的技术水平普遍高一些，会形成老职工的新职工的内部对立情绪，不利于医院的发展。由于持有医院股份，所以不能随意流动，也限制了一些人的发展。用他的话说，“存在的未必就是合理的。”
虽然中国医院产权改革迫在眉睫，但改革之路怎么走？卫生医疗体制如何选择？还有待更权威的指导。

中国医院改革的历程
我国医疗服务体系的建立和发展始于计划经济时期的50、60年代。医疗服务体系以公有制医疗机构为主体，其中县及县以上医院为国家举办，属于全民所有制；城乡基层医院为乡镇或街道集体举办，为集体所有制。
80年代开始，我国由计划经济向市场经济转轨，国家对财政体制进行了有步骤的结构性调整。1986年，财政体制实行“分灶吃饭”，导致城市区级医院和农村乡镇卫生院出现资金投入不足问题。为了摆脱生存和发展的困境，集体所有制医院试行股份制或股份合作制改造，由内部职工筹集资金入股，在一定程度上解决了医院发展资金不足的问题。在一段时间内，股份制和股份合作制成为城乡基层集体所有制医院改革的主要模式之一。
90年代，随着医疗体制改革的深入进行，医疗服务体系逐步突破单一所有制格局，各种私人诊所、民营医院、合资医院、合资合作医院和医院集团陆续出现，私人和企业办医院的势头发展迅猛，医疗服务体系开始逐渐呈现产权多元化的局面。
2000年2月，国务院转发国家体改办等八部委颁发的《关于城镇卫生体制改革指导意见的通知》，开始明确将医疗机构划分为营利性和非营利性两类。